IHG・ANAホテルズ健康保険組合

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申請書一覧

健康保険の資格・適用に関する書式

【加入者の方へ】
書類の提出先は全て事業所人事担当者宛てとなります。また複写用紙や､表の書式欄にないものは､事業所人事担当より受領してください。

書式 担当者用記入例 加入者用記入例
❶育休関連書類（定型）
1 「産前産後休業取得者申出書」 記入例 ―
2 「産前産後休業取得者変更（終了）届」 記入例 ―
3 「産前産後休業終了時報酬月額変更届」 記入例 ―
4 「育児休業等取得者申出書」 記入例 ―
5 「育児休業等取得者終了届」 記入例 ―
6 「育児休業等終了時報酬月額変更届」 記入例 ―
❷算定等関連書類
7 「算定総括票」 ― ―
8 「算定総括票（見本）」
必要な場合は、健保「適用」担当宛お問合せください 		― ―
9 「賞与支払届総括票」 ― ―
10 「月変総括票」 ― ―
11 「算定磁気媒体届書補足一覧表」 ― ―
❸資格取得･喪失届（定型）
12 「資格取得届」 ― ―
13 「資格喪失届」 ― ―
❹適用･保険証に関するその他
14 「被保険者氏名変更（訂正）届」
「被保険者氏名変更（訂正）届」		 記入例 ―
15 「被保険者生年月日変更届」 記入例 ―
16 「異動届（任意継続兼用）」
「異動届（任意継続兼用）」		 ― ―
17 「退職状況確認書」 ― 人事へ相談の上､用紙を受け取ってください
18 「被扶養者認定確認書」 ― 人事へ相談の上､用紙を受け取ってください
19 「無職無収入誓約書」 記入例 記入例
人事へ相談の上､用紙を受け取ってください
20 「異動届遅延理由書」 記入例 記入例
人事へ相談の上､用紙を受け取ってください
21 「証明書発行申請書（任意継続兼用）」 ― 人事へ相談の上､用紙を受け取るか、健保「適用」担当宛お問合わせください
22
  • 「被保険者証明書（健保用）」
 ― ―
23 「健康保険証・資格確認書未回収報告書」
「健康保険証・資格確認書未回収報告書」		 ― ―
24 「手続遅延報告書」 記入例 ―
25 「被保険者証・資格確認書滅失届　※再交付を受ける際に使用」 ― ―
26 「（被保険者証滅失に伴う）始末書　参考記述例」 記入例 ―
27 「健康保険証・資格確認書回収不能届」 ― ―
28 「資格情報のお知らせ再交付申請書」
「資格情報のお知らせ再交付申請書」		 ― ―
29 「資格確認書（再）交付申請書」
「資格確認書（再）交付申請書」		 ― ―
30 「任意継続被保険者資格申請書」
「任意継続被保険者資格申請書」		 ― ―

給付・請求に関する書式

書式 担当者用記入例 加入者用記入例
1 「限度額適用認定申請書（任意継続兼用）」 ― 人事へ相談の上､用紙を受け取るか、健保「適用」担当宛お問合せください
2 「出産育児一時金請求書」 ― ―
3 「出産手当金請求書」（A3サイズ） ― ―
4 「傷病手当金請求書」（A3サイズ） ― ―
5 「傷病手当金申請に関する確認書」 ― 第1回目の申請時
6 「同意書兼誓約書」 ― 第1回目の申請時
7 「傷病手当金申請にともなう本人状況報告書」 ― 第1回目の申請時
請求期間が当健保組合加入
2年未満の方
8 「(退職者用)療養状況・日常生活状況等報告書」（A3サイズ） ― ―
9 「療養費支給申請書」（A3サイズ） ― ―
10 「海外療養費支給申請書、領収明細書等」 ― ―
11 「（重症患者）移送承認申請書・移送届」 ― ―
12 「（重症患者）移送費支給申請書」 ― ―
13 「特定疾病療養受領証交付申請書」 ― ―
14 「埋葬料請求書」 ― ―
15 「限度額適用認定証滅失届」 ― ―

保健事業に関する書式

書式 担当者用記入例 加入者用記入例
1 「生活習慣病健診実施承認申請書」
「生活習慣病健診補助金交付申請書」		 ― ―
2 「予防接種補助金交付申請書」 ― ―
3 契約施設人間ドック申し込みはこちらから ― ―
4 「人間ドック受診申込書＜契約施設外＞／補助金交付申請書」 ― ―
5 「婦人科検診料補助金交付申請書」 ― ―
6 「脳検診（ドック）受診申込書／補助金交付申請書」 ― ―
7 「禁煙治療外来受診申込書／補助金交付申請書」 ― ―

その他の書式

書式 担当者用記入例 加入者用記入例
❶第三者行為
1 「第三者の行為による傷病届」 ― ―
2 「事故発生状況報告書」 ― ―
3 「同意書」 ― ―
4 「治療終了報告書」 ― ―
❷事業所関係（所在地・名称・事業主等、変更・訂正）届
5 「適用事業所所在地･名称 変更（訂正）届」 ― ―
6 「適用事業所関係変更（訂正）届」
※事業主（代理人）変更時		 ― ―

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